INSTRUMEN IDENTIFIKASI
POTENSI
WILAYAH/KELOMPOK SASARAN KERJA PENYULUH AGAMA
I. IDENTITAS WILAYAH
1. Nama
Kampung/Desa/Unit/Sasaran :
2. Nama
Kelurahan/Desa :
3. Nama Kecamatan :
4. Jarak ke Kota
Kabupaten/Kota : ……….Km
5. Luas Wilayah : ……………………..Km2
6. Keadaan Alam
a. Letak daerah :
Pantai/Pegunungan *)
b. Keadaan Bumi :
Pegunungan/Dataran Tingi/Dataran Rendah *)
c. Keadaan Iklim :
Panas/Dingin *)
8. Berdirinya
Kampung/Sasaran (Tahun) :
9. Batas Wilayah
a. Utara :
b. Barat :
c. Timur :
d. Selatan :
II. KELOMPOK SASARAN
A. Kependudukan
1. Jumlah Penduduk
Semuanya :
2. Jumlah KK :
3. Jumlah Penduduk :
a. Laki-laki :
b. Wanita :
4. Usia :
a. 0 – 10 tahun :
b. 11 – 20 tahun :
c. 21 – 30 tahun :
d. 31 – 40 tahun :
e. 41 – 50 tahun :
f. 51 – 60 tahun :
g. > 61 tahun :
B. Pendidikan
1. Pernah mendapat program keahlian/khusus : orang
2. Pernah di Perguruan Tinggi :
a. Diploma : orang
b. S1/D4 : orang
c. S2 : orang
d. S3 : orang
3. Pernah SLTA/MA : orang
4. Pernah SLTP/MTs :
orang
5. Lulus SD/MI :
orang
6 Drop out SD :
orang
7.Buta huruf /Tidak Sekolah :
orang
C. Agama
1. Islam :
orang
2. Kristen :
orang
3. Katolik :
orang
4. Hindu :
orang
5. Budha :
orang
6. Kong Hu Cu :
orang
D. Kondisi Sosial Ekonomi
1. Jumlah Rumah :
a. Lokasi
1) Perumahan :
2) Perkampungan :
3) Wilayah Terpencil/Pedalaman :
b. Jenis
1) Permanen :
2) Semi Permanen :
3) Panggung :
2. Pekerjaan
a. Bertani :
b. Berdagang :
c. Nelayan :
d. Karyawan Swasta :
e. Pekerja Tidak Tetap :
f.
PNS :
g. POLRI :
h. TNI :
i.
Pengusaha/Wirausaha :
j.
Tenaga Profesi (wartawan/advokat/dll) :
III. SARANA DAN
KETENAGAAN
A. Sarana Pendidikan Formal :
1. SD : buah
2. SLTP : buah
3. SLTA :
buah
4. Perguruan Tinggi Umum :
buah
5. TK :
buah
6. Madrasah Ibtidaiyah : buah
7. Tsanawiyah :
buah
8. Aliyah :
buah
9. Perguruan Tinggi Agama : buah
10 .Kursus-Kursus yang ada :
a. : buah
b. : buah
c. : buah
B. Sarana Keagamaan :
1. Islam (Masjid/Langgar/) : buah
2. Kristen :
buah
3. Katolik :
buah
4. Hindu :
buah
5. Budha :
buah
6. Kong Hu Cu :
buah
C. Kelembagaan :
1. Majelis Ta’lim :
2. TPQ :
3. LP :
4. Rumah Sakit :
5. Ormas :
6. Parpol :
7. Pemerintahan Umum :
8. Hankam :
D. Ketenagaan
1. Pemimpin Agama/Guru Agama :
a. Islam :
orang
b. Kristen :
orang
c. Katolik :
orang
d. Hindu :
orang
e. Budha :
orang
f. Kong Hu Cu :
orang
2. Para Pamong/Ulama/Cendekiawan
a. Nama-nama guru agama/ustadz/kyai :
1)
2)
3)
b. Nama Pastur/Pendeta/Pedanda :
1)
2)
3)
c. Nama Cendekiawan :
1)
2)
3)
3. Nama pimpinan proyek/Lokasi/Sasaran :
4. Nama Kepala Desa/Lurah :
5. Nama Camat :
6. Nama Muspika (Polsek dan Danramil) :
7. Nama Pemuka adat :
8. Nama Petugas lapangan lainnya (PLKB, Penyuluh
Pertanian) :
………………………. …………............
Penyuluh Agama
…………………………………..
NIP.
Jazakallah khairan. Sangat membantu saya.
BalasHapus