INSTRUMEN IDENTIFIKASI POTENSI WILAYAH/KELOMPOK SASARAN KERJA PENYULUH AGAMA

INSTRUMEN IDENTIFIKASI

POTENSI WILAYAH/KELOMPOK SASARAN KERJA PENYULUH AGAMA

I. IDENTITAS WILAYAH                                 

1. Nama Kampung/Desa/Unit/Sasaran     :

2. Nama Kelurahan/Desa                           : 

3. Nama Kecamatan                                  :

4. Jarak ke Kota Kabupaten/Kota               : ……….Km

5. Luas Wilayah                                          : ……………………..Km²

6. Keadaan Alam

a. Letak daerah                                     : Pantai/Pegunungan *)

b. Keadaan Bumi                                   : Pegunungan/Dataran Tingi/Dataran Rendah *)

c. Keadaan Iklim                                                : Panas/Dingin *)

8. Berdirinya Kampung/Sasaran (Tahun) :

9. Batas Wilayah

a. Utara                                                             :

b. Barat                                                  :

c. Timur                                                 :

d. Selatan                                               :

II. KELOMPOK SASARAN

A. Kependudukan

1. Jumlah Penduduk Semuanya                         :

2. Jumlah KK                                                      :

3. Jumlah Penduduk                                          :

   a. Laki-laki                                                       :

b. Wanita                                                        :

4. Usia                                                                :

            a. 0 – 10 tahun                                                :

            b. 11 – 20 tahun                                              :

            c. 21 – 30 tahun                                              :

            d. 31 – 40 tahun                                              :

            e. 41 – 50 tahun                                              :

            f. 51 – 60 tahun                                               :

            g. > 61 tahun                                                   :

B. Pendidikan

1. Pernah mendapat program keahlian/khusus :                     orang

2. Pernah di Perguruan Tinggi                          :

   a. Diploma                                                      :                       orang

   b. S1/D4                                                          :                       orang

   c. S2                                                                 :                       orang

   d. S3                                                                :                       orang  

3. Pernah SLTA/MA                                           :                       orang

4. Pernah SLTP/MTs                                          :                       orang

5. Lulus SD/MI                                                   :                       orang

6 Drop out SD                                                    :                       orang

7.Buta huruf /Tidak Sekolah                              :                       orang

C. Agama

1. Islam                                                              :                       orang

2. Kristen                                                           :                       orang

3. Katolik                                                            :                       orang

4. Hindu                                                             :                       orang

5. Budha                                                            :                       orang

6. Kong Hu Cu                                                    :                       orang

D. Kondisi Sosial Ekonomi

1. Jumlah Rumah                                               :

a. Lokasi

1) Perumahan                                          :

2) Perkampungan                                                :

3) Wilayah Terpencil/Pedalaman                        :

b. Jenis

1) Permanen                                            :

2) Semi Permanen                                   :

3) Panggung                                             :

2. Pekerjaan

a.      Bertani                                                     :

b.      Berdagang                                               :

c.       Nelayan                                                    :

d.      Karyawan Swasta                                     :

e.      Pekerja Tidak Tetap                                 :

f.        PNS                                                           :

g.      POLRI                                                       :

h.      TNI                                                            :

i.        Pengusaha/Wirausaha                             :

j.        Tenaga Profesi (wartawan/advokat/dll) :

III. SARANA DAN KETENAGAAN

A. Sarana Pendidikan Formal                               :

1.      SD                                                                :                       buah

2.      SLTP                                                            :                       buah

3.      SLTA                                                            :                       buah

4.      Perguruan Tinggi Umum                            :                       buah

5.      TK                                                                :                       buah

6.      Madrasah Ibtidaiyah                                  :                       buah

7.      Tsanawiyah                                                 :                       buah

8.      Aliyah                                                          :                       buah

9.      Perguruan Tinggi Agama                           :                       buah

10 .Kursus-Kursus yang ada                               :

a.                                                                 :                       buah

b.                                                                 :                       buah

c.                                                                 :                       buah

B. Sarana Keagamaan :

1.      Islam (Masjid/Langgar/)                             :                       buah

2.      Kristen                                                         :                       buah

3.      Katolik                                                         :                       buah

4.      Hindu                                                           :                       buah

5.      Budha                                                          :                       buah

6.      Kong Hu Cu                                                  :                       buah

C. Kelembagaan                                                    :

1.      Majelis Ta’lim                                             :

2.      TPQ                                                                         :

3.      LP                                                                :

4.      Rumah Sakit                                                :

5.      Ormas                                                         :

6.      Parpol                                                         :

7.      Pemerintahan Umum                                 :

8.      Hankam                                                      :

D. Ketenagaan

1. Pemimpin Agama/Guru Agama                    :

a. Islam                                                         :                       orang

b. Kristen                                                       :                       orang

c. Katolik                                                       :                       orang

d. Hindu                                                        :                       orang

e. Budha                                                        :                       orang

f. Kong Hu Cu                                                :                       orang

2. Para Pamong/Ulama/Cendekiawan

a. Nama-nama guru agama/ustadz/kyai     :

1)

2)

3)

b. Nama Pastur/Pendeta/Pedanda               :

1)

2)

3)

c. Nama Cendekiawan                                  :

1)

2)

3)

3. Nama pimpinan proyek/Lokasi/Sasaran            :

4. Nama Kepala Desa/Lurah                                  :

5. Nama Camat                                                      :

6. Nama Muspika (Polsek dan Danramil)              :

7. Nama Pemuka adat                                           :

8. Nama Petugas lapangan lainnya (PLKB, Penyuluh Pertanian)  :

………………………. …………............

Penyuluh Agama

…………………………………..

NIP.